耳鼻喉医院管理制度汇编

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1、前 言在当今社会，医院是社会公益机构，须尽最大可能满足广大患者就医和健康服务工作，为创作和谐稳定的社会环境做出贡献。建立规范化管理制度，构筑功能强大的医院管理体系是我院提升竞争力的重要一环，也是我院走向品牌化的必由之路。为进一步完善我院的规章制度，总结三年来医院管理经验，参照其他医院先进的管理办法，特编订本医院管理制度与岗位职责汇编。希望全院员工认真学习，坚决执行，更好地为建设“百年协和，健康百年”的协和品牌保驾护航。三年的发展，医院在管理水平上有了一些进步，医疗护理质量和服务水平有了提高，这离不开全体员工的共同努力和辛勤的汗水。但是，医院的管理还存在一些不足之处，不是制度不完善，就是执行、监

2、督不到位，这也是阻碍我院进一步发展的主要瓶颈所在。规范化的医院管理离不开规范化的管理制度，只有先进的管理理念，灵活实效的管理方法，成熟的管理经验和全新的管理模式，我院才能在竞争日益激烈的医疗市场中站稳脚跟，才能去争取更大的发展空间，进而发挥自己的医疗特色，迎接明天的辉煌。本制度汇编共分上、下两篇，上篇为“规章制度”，下篇为“岗位职责”，共计8章，包括行政管理、医疗管理、护理、供应、检验、医技、药剂、行政、财会、后勤等部门管理制度和各类人员岗位职责，凝结了院领导的心血，是全院员工在各自岗位上必须遵守的行为准则，是体现医院管理走向制度化、规范化、科学化进程的重要标志，也表达了医院向现代化管理迈进，

3、和先进的管理模式接轨的决心！协和耳鼻喉医院年10月编委会 上篇 规章制度第一章 行政管理第一节 医务人员职业道德规范 第二节 各级各类人员医德医风行为标准一、临床医师行为标准13二、医技人员行为标准14三、护理人员行为标准15四、行政人员行为标准15五、后勤人员行为标准15第三节 院务工作制度一、院长办公会议制度15二、医院办公室工作制度16三、中层干部院务会制度16四、工作人员学习培训制度17五、员工考勤管理制度17六、社会监督制度18七、服务社区单位代表座谈会制度19八、社会监督员座谈会制度19九、来访人员登记制度19第二章 医疗管理制度第一节 医疗核心制度一、首诊负责制度20二、首问负责

4、制度20三、谈话告知制度21（一）医患谈话制度21（二）术前谈话告知制度21四、三级医师查房制度21（一）科主任查房制度21（二）主治医师查房制度22（三）住院医师查房制度22五、疑难病例讨论制度23六、会诊制度23七、危重患者抢救制度24八、手术分级管理制度25九、术前病例讨论制度25十、查对制度26十一、病历书写基本规范与管理制度27十二、交接班制度28十三、交班具体要求29十四、临床输血管理制度29第二节 医疗管理制度一、医疗质量管理制度31二、医疗质量管理实施细则31三、医疗安全管理措施32四、医疗安全防范措施33五、差错、事故登记报告、处理制度34六、医疗事故争议登记制度34七、入院

5、管理制度34八、出院管理制度35九、病历书写质量检查制度35十、病历书写质量二级考核制度36十一、医嘱制度37十二、各级医疗人员去向报告制度38 十三、操作报告制度38（一）集体讨论制度38（二）报程批序38 （三）知情同意程序39 （四）对疗效的分析评价程序39 十四、手术室工作制度39十五、麻醉科工作制度40十六、麻醉访视制度41十七、医患沟通制度41十八、门诊部工作制度44十九、门诊疾病证明发放制度45二十、康复理疗科工作制度45二十一、患者投诉处理制度45二十二、患者医疗信息资料查阅制度46二十三、传染病报告制度47二十四、医疗质量管理组织工作制度48二十五、病案质量管理工作制度48第

6、三节 护理管理制度一、护理部工作制度48二、护士素质要求49（一）护士道德规范49（二）护士仪表要求49（三）护士服务用语50（四）护士服务纪律50三、护理人员岗前培训管理制度51四、护理业务培训制度51五、护理“三基”考核制度51六、护理执业人员准入制度52七、护理质量管理制度52 八、护理会议制度52九、护理文件管理制度53十、护理夜查房制度53十一、节假护理督查督导制度53十二、护理人员紧急替代制度53十三、护理人员请假制度54十四、“五个到位”服务管理制度54十五、护理制度实施登记制度54十六、病区管理制度55十七、抢救工作制度55十八、分级管理护理制度55十九、护理交接班制度57二十

7、、护理人员执行医嘱制度57二十一、护理查房制度58二十二、患者健康教育制度58二十三、消毒隔离制度59二十四、护理安全制度与防范措施59二十五、护理差错、事故报告制度60二十六、患者入院、出院、转科制度61二十七、患者安全转运制度62二十八、患者饮食管理制度62二十九、探视、陪护制度62三十、住院患者外出管理制度63三十一、安全用药与用药后观察制度63三十二、病房药品管理制度64三十三、病房器械与物品管理制度64三十四、住院病历管理制度65三十五、手术室工作制度65三十六、监护（抢救）室工作制度66三十七、治疗室工作制度66三十八、换药室工作制度66三十九、门诊注射室的工作制度67四十、无菌操

8、作原则67四十一、操作安全制度68四十二、门诊导医工作制度68四十三、护理风险安全防范措施69四十四、各项护理操作前告知制度69四十五、重要护理操作告知制度70四十六、标本采集核对制度70四十七、皮肤压伤登记报告制度70四十八、皮肤压伤评估标准70四十九、难免褥疮登记汇报制度71五十、护理投诉管理制度71五十一、危重患者报告制度72五十二、危重患者护理质量管理制度72五十三、护理业务培训与“三基”考核制度73第四节 供应室管理制度一、供应室工作制度73二、供应室消毒灭菌隔离制度74三、无菌物品管理制度74四、供应室清洁卫生制度74五、下收下送制度75六、供应室安全制度75七、供应室差错事故制度

9、预防75八、供应室查对制度76第三章 医技科室管理制度第一节 检验科管理制度 一、检验科工作制度77二、标本采集、验收、核对制度77三、标本管理制度78四、检验质量控制制度78五、检验安全管理制度79六、仪器管理制度79七、检测试剂管理制度80八、差错事故登记制度80九、防止医院内感染制度81十、医疗安全防范制度81第二节 放射科管理制度一、放射科工作制度82二、放射科接诊登记制度82三、X 线诊断报告书写规范82四、医疗仪器管理制度83五、仪器维修保养制度83第三节 超声室、心电图室制度一、超声室工作制度84二、心电图室工作制度84第四节 听力中心管理制度一、听力中心工作制度84二、听力中心

10、档案管理制度85第四章 药品管理制度一、科室麻醉、精神药品管理制度86二、西药房工作制度86三、中药房工作制度87四、药品效期管理制度88五、药品验收管理制度88六、药品储存养护管理制度89七、卫生管理制度90八、药剂科医疗安全防范措施91第五章 职能科室管理制度第一节 医院感染控制办公室一、医院院内感染控制工作制度93二、医疗废物管理制度93三、污水处理制度94四、医院感染监测制度94五、医院感染流行报告与控制制度95六、一次性使用无菌医疗用品管理制度95第二节 医保办工作制度医保办工作制度96第三节 财务科管理制度一、财务管理制度97二、现金、银行存款管理制度97三、往来款项结算制度98四

11、、支票管理及使用控制制度98五、财务报销制度98六、医疗服务、药品收费管理制度99七、药品、材料管理制度100八、会计档案管理制度100九、财务监督、检查及内控制度100十、财务审核监督制度101十一、收费处工作制度101第四节 医院信息科管理制度一、信息科工作制度102二、统计工作制度102三、医疗登记、统计制度103四、病案管理制度103（一）病案室病例管理规定103（二）病房病历管理规定104（三）病历复印的内容要求104五、计算机管理制度105六、计算机房管理制度106七、图书室管理制度106第五节 后勤管理制度一、总务科工作制度107 二、财产物资管理制度107三、员工食堂管理制度1

12、07四、患者营养餐管理制度108五、食堂卫生管理制度108六、洗衣房工作制度109七、消防安全管理制度109八、安全保卫管理制度110九、卫生保洁管理制度111十、汽车司机管理制度111十一、各种耗材审批请领制度111十二、水电管理制度112十三、乘梯须知112下篇 岗位职责第一章 行政管理人员职责一、院长职责114二、行政副院长职责114三、业务副院长职责115四、办公室主任职责115五、人力资源部主任职责115六、医保办主任职责116七、办公室文员职责116第二章 各类技术人员职责第一节 医疗技术人员一、医务科主任职责117二、门诊部主任职责117三、临床科室主任职责118四、主任（副主任

13、）医师职责118五、主治医师职责118六、住院医师职责119七、麻醉科主任职责119八、麻醉科主治医师职责120九、中医康复科主任职责120十、中医康复科主治医师、医师岗位职责121十一、中医康复科技师岗位职责121十二、康复科护士岗位职责121第二节 护理人员一、护理部主任（副主任）职责121二、门诊部护士长职责122三、门诊护士职责122四、门诊输液室护士长职责124五、门诊输液室护士职责124六、门诊导医职责124七、住院部护士长职责125八、住院部护士职责126九、手术室护士长职责126十、手术室护士职责127十一、供应室护士长职责127十二、供应室护士职责127第三节 医技科室一、检

14、验科主任职责128二、放射科主任职责128三、超声室工作人员职责128四、心电图室工作人员职责129五、听力中心工作人员职责129第四节 药械一、药械科主任职责130二、中西药房主任岗位职责130三、药剂师工作职责130四、药剂士工作职责131第三章 职能科室职责第一节 财务一、财务科科长工作职责132二、会计工作职责132三、出纳员工作职责132四、审计员工作职责133五、收费员工作职责133第二节 信息、网络、企划、档案一、信息科主任职责134二、企划部主任职责134三、网络部主任职责135四、统计人员岗位职责135五、病案室工作人员职责135六、档案管理人员职责136七、图书管理人员职责

15、136第三节 后勤保障一、总务科科长职责137二、保安班班长职责137三、物资保管员职责138四、水电管理员职责139五、消防安全人员职责139六、医疗废物转收转运人员职责139七、洗衣房工作人员职责140八、食堂工作人员职责140上篇 规章制度第一章 行政管理第一节 医务人员职业道德规范1、为加强社会主义精神文明建设，坚持社会主义办医方向，提高医务人员的职业道德水准，改善和提高医疗服务质量，全心全意为人民服务，根据中华人民共和国医务人员医德规范及实施办法和广东省医德规范实施细则规定的基本原则，结合本院实际，制定本细则。2、医德，即医务人员的职业道德，是医务人员应具备的思想品质，是医务人员与患

16、者、社会以及医务人员之间关系的总和。医德规范是指导医务人员进行医疗活动的思想和行为的准则。3、救死扶伤，时刻为患者着想，千方百计为患者解除病痛。4、尊重患者的人格与权利，对待患者，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都一视同仁。5、文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴患者。6、廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。7、为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。8、互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。9、严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。第二节 各级各类人员医德医风行为标准一、临床医师行为标准1、以白求恩精神为榜样，

17、全心全意为患者服务。2、严格执行首诊负责制，对患者满腔热情，对工作积极负责。耐心听取病情诉述，认真仔细检查。诊断治疗及时准确，观察病情细心周密，抢救患者分秒必争，严格执行核心制度。3、文明用语，态度和蔼，热情关心，解释耐心。4、因病施治。检查、用药合理。钻研业务，积极开展新技术、新疗法。5、尊重患者人格，保守患者隐秘。尊重患者知情权、选择权、同意权。关心患者情绪，重视患者心理康复，构建和谐医患关系。6、严守岗位，严格执行规章制度、操作常规，严防差错事故。7、尊重同行，团结协作，构建和谐的同事关系。8、廉洁行医，严格执行卫生部“八不准”规定（附后）。卫生部“八不准”一、医疗机构和科室不准实行药品

18、、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单提成办法。二、医疗机构的一切财务收支均由财务部门统一管理，科室内部取消与医和务人员收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库。三、医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包”、物品和宴请。四、医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益。五、医务人员不准通过介绍患者到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等收取回扣或提成。六、医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项目收费或提高标准加收费用。七、医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品

19、必须按合同采购，合理使用。八、医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药品与制剂。二、医技人员行为标准1、严格执行医德规范，全心全意为患者（临床科室）服务。2、尽力方便患者，主动配合临床。3、工作极端负责，准确、及时、安全。4、实事求是，杜绝虚假。遵守制度、常规，严防差错事故。5、钻研业务，提高技术。文明用语，有问必答。6、廉洁行医，严格执行“八项承诺”（附后）。卫生部“八项承诺”1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品。对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交本单位指定部门。2、拒绝接受医疗设备、医疗器械一次性卫材、药品、试剂等生产、销售企业或代理推销人员

20、以各种名义、形式给予的回扣、提成和其它，不正当利益。发现企业或推销人员有上述行为的立即通报有关部门。3、介绍患者到其它单位检查、治疗、购买药品，或介绍他人购买医疗设备、医疗器械等，拒绝收取回扣或提成。4、开药、仪器检查、化验检查及其它医学检查等，拒绝收取开单提成。5、根据患者病情，规范开药、合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。6，礼貌接诊，文明待人，热情服务，态度和蔼，不推诿、训斥、刁难患者。7、执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。8、执行患者住院“一日清单制”，不分解收费，不超标准收费，不自立项目收费。三、护理人员行为标准1、热爱本职，一切从患者利益出发，

21、高度负责，做好基础护理、心理护理、责任制护理。2、勤学苦练，更新知识，提高技能，减轻患者痛苦。3、执行医嘱准确及时无误。认真巡视，仔细观察病情，患者呼叫，随请随到。4、仪表端庄，语言文明，亲切体贴对待每位患者。5、尊重患者，保守秘密，三查七对，杜绝差错。6、廉洁行医，不谋私利。四、行政人员行为标准1、认真执行党的路线、方针、政策，坚持社会主义办院方向，带头遵纪守法。2、尊重知识，尊重人才。3、为每位员工构建成就事业的平台。牢固树立为患者、为科室、为员工服务思想，为患者、员工办实事，构建和谐医院。4、调查研究，工作扎实，决策民主化、科学化、规范化。5、雷厉风行，提高效率，敢抓敢管，及时解决问题。

22、6、刻苦钻研，开拓进取，提高工作质量和管理水平。7、以身作则，模范带头，勤政廉政，不以任何形式谋私利。五、后勤人员行为标准1、热爱本职，牢固树立为科室、为患者、为员工服务的思想。2、尽职尽责，团结协作，坚持下送、下修、下收、随叫随到，及时解决一线需求。3、认真学习，熟练掌握专业技能，严格执行操作规程，安全生产，勤俭节约。4、遵守规章制度，服从工作分配，整洁着装，文明用语。5、增强法制观念，自觉遵纪守法。不借工作之便损公利私。第三节 院务工作制度一、院长办公会议制度1、院长办公会议是全院最高行政议事和决策机构，由院长、副院长、院长助理、办公室主任、医务科长、护理部主任等人员组成。2、传达上级文件

23、、指示精神，制定本院学习、贯彻执行的意见和方案。3、讨论和制定医院建设和发展规划，实施计划和措施、重大改革方案、劳务分配方案等。4、讨论通过年度计划、工作总结、经费预算、决算及其它重要文件。5、讨论制定医院各项规章制度，研究执行措施。6、听取各分管院长的工作汇报，研究处理各部门存在的问题。7、研究和部署全院阶段工作。8、对全院的业务建设、行风建设、劳务分配、员工福利、行政管理、人事、财务、奖惩、经济核算、仪器设备、后勤、保卫、基本建设等重大问题进行研究，并作出决策。9、讨论研究其它重大问题，研究处理重大突发事件。10、院长办公会议由院长召集并主持。院长外出时，指定副院长召集并主持。11、院长办

24、公会议在议事和决策时，要充分发扬民主，注重调查研究，广泛听取各方面意见，对重大问题要事先经过充分调研和反复论证，做到科学决策。12、会议记录由院办公室主任担任。会议的决策和决定通过院务会传达，或由院办公室传达到各有关部门执行。涉及全院性、多部门参与的工作，由院办负责协调、组织实施。各分管领导要抓好所管部门对会议决定的贯彻执行，做好检查和督促工作。13、院长办公会议每月召开一次（每月初），特殊情况时，由院长临时决定召开。二、医院办公室工作制度1、安排各种行政会议，负责会议记录及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政

25、事务工作，经常沟通职能科室的联系。2、做好来访、参观和来宾接待工作，做到安排周密、妥当、热情。3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导并请示办理意见。4、组织文件的打印装订工作，做到准确及时，字迹清楚，无特殊情况不得拖延。5、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。6、搞好对档案室、总机室、打字室汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。7、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延。重大问题及时向领导汇报。8、院领导交办的临时性工作要尽快完成并及时汇报。三、中层干部院务会制度1、院务会

26、议是重要的院级行政议事制度，由院长召集并主持。院长外出时，由副院长召集并主持。院领导、各职能部门、科室负责人参加。2、院务会议的的主要内容是：传达上级文件、指示精神和院长办公会议的重要决定，落实学习、贯彻执行措施；听取各职能部门的工作汇报，检查工作落实情况；安排部署职能管理系统近期工作，研究和解决各部门存在的问题，协调各职能部门之间的矛盾。3、各职能部门提交院务会讨论的事项，应事先做好咨询和调研，听取不同意见，准备好有关材料，提出初步处理意见和方案，向分管领导汇报。4、凡涉及到几个部门协办的工作，实行“首科（室）”负责制，不得推诿、拖延，必要时向分管院长汇报，由院长协调或指令决定。重大问题应及

27、时提交院长办公会议研究决定。5、院务会议记录由院办办公室主任担任。会议的决定和有关安排由各有关职能部门落实执行。院办公室负责协调和检查。6、院务会议每两周召开一次。四、工作人员学习培训制度1、在院长直接领导下，根据医疗质量与业务考核需要，制定年度业务培训、考核计划，并组织实施。2、根据人才培养计划和业务发展需要，安排各类专业技术人员继续教育、短期培训、进修等学习，定期检查。3、有计划选送专业技术人员参加全科医师、护士、等业务培训。4、执行卫生局有关继续教育的有关规定，员工可根据课程内容选择参加各类学术讲座及培训班，每年不得低于25学分（75学时）。5、各科室每周组织一次以上的业务学习，学习计划

28、由科室主任制定，并上报办公室备案。6、每季度以各科室为单位，对医务人员进行一次“三基”业务理论考试及技能考核，时间为季度末（40岁以下必须参加，外出进修者除外）。试题以临床多选题为主，考试形式为闭卷笔答。学分成绩由办公室汇总、登记、备案，作为年终业务考核的一部分。7、外聘人员必须具有医师（护士）资格证、注册证，并在上级卫生行政部门备案，经考核试用合格后方可上岗。8、每年度末，医院组织召开一次医学论文交流会。五、员工考勤管理制度1、为了加强医院各项工作的规范管理，遵守劳动纪律，建立良好的工作秩序，提高工作效率，特制定本制度，请认真执行。 2、员工每周正常工作时间为6天，各科室要根据本科室和岗位实

29、际情况，具体安排好上班和休息。3、考勤方式及规定（1）实行全院员工打卡制度。（2）医院办公室负责考勤系统的管理，每月底收集完请假申请单及加班确认单，统计考勤结果，填写出勤月报表，经医院主管领导审核后，交财务科为计发员工薪酬的依据。（3）员工上班不得迟到、早退或旷工，上班前未打卡视为迟到，未经批准提前下班视为早退。（4）因工作原因（例如外勤公务）当天未按时打卡者，应在第二天下班前书面说明情况，经部门（科室）负责人签名后交到医院办公室确认备存，否则按旷工处理。（5）如因科室工作人员配备不足，法定节假日或轮休时需要上班，视为加班，须经科主任签名确认并根据打卡时间报办公室，方可领取加班费。（6）延长工

30、作时间不视为加班，科主任可酌情调整给予相应休息时间，延时下班时间以打卡时间为依据。4、处罚规定（1）上班严格执行打卡，一天未打卡视为旷工，一天只打一次卡视为出勤半天，此打卡记录，作为员工薪酬发放的依据。（2）旷工半天扣罚一天薪金，旷工一天扣罚二天薪金，旷工二天扣罚四天薪金，连续旷工达三天或以上者，按自动离职处理，且不计发当月工资和奖金。（3）任何人不可代替其他人打卡，一经发现当事双方各罚款200元。（4）迟到一次（不超过30分钟）罚款20元，超出30分钟视为旷工半天，每月迟到超过两次，全院通报。（5）如遇打卡异常，请及时报告考勤人员。5、请病、事假审批（1）员工需请病假要提交病假证明书（由医院

31、指定保健医师签名）。（2）员工请事假在3天之内，科主任或部门负责人应根据工作需要酌情安排，签发请假同意书，报院办批准备案。（3）员工请事假超四天（含四天）、中层领导或中级职称资格以上人员请事假超2天须报董事长审批，交办公室备存。（4）院领导请假必须经董事长批准。（5）员工休完病、事假后，须经科室负责人签销假证明后交院办公室考勤备存。（6）请假条、销假条由院办统一格式提供。（7）员工请病、事假期间，一律停发薪酬、奖金。6、本规定自下发之日起实行7、本规定医院办公室负责解释。六、社会监督制度1、医院要设立社会监督电话和意见箱并有专人负责管理。2、建立医院领导与所在地联系制度，听取和了解所在地区群众

32、的反应和意见。3、不定期向患者发放“征求意见卡”，进行满意度调查。4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。5、医院须实施下列公开制度：（1）上岗人员佩戴附有本人照片、姓名和编号、科室、职称或职务等内容的胸卡。（2）张贴卫生部制定的医务人员道德规范。（3）公开主要检查、治疗、手术、住院的收费项目及标准，公开常用药品价格和自费药品品种。（4）对出院患者出具其费用结算凭证。（5）公开专家门诊姓名、职称、专科、时间、挂号费标准等。（6）公开重大检查和手术的时间安排。（7）公开张贴致患者和家属的公开信，阐明医院服务宗旨，明确优质服务的有关规定。七、服务社区单位代表座谈会制度1、社区单位

33、代表座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，提出合作设想，征求意见和建议，共商合作互利事宜。3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，尽快解决。对双方达成的合作意向，要认真论证，抓紧落实。4、院办、医务科分别做好记录。八、社会监督员座谈会制度1、社会监督员座谈会每年召开一次，由院办、医务科负责安排，院领导和有关职能科室负责人参加。2、会议内容：通报医院工作和发展建设情况，征求对医院的意见和建议。3、对代表提出的意见和建议，要认真研究，抓紧落实，尽快解决。对暂不能解决的问题要做好解释工作，取得谅解。4、院办、医务科分别做

34、好记录。九、来访人员登记制度1、凡来医院行政部办事的来访人员，必须出示身份证、工作证等有效证件，说明办事理由，并在来访登记薄上进行实名登记后方可进入。2、登记内容包括来访日期、姓名、证件名称、证件号码、受访人部门、职务、来访事由等。3、值班人员应主动、热情、礼貌接待来访客人，仔细询问，确认登记内容，并把来访人引领至受访人办公室。4、对拒绝登记或在行政部大声喧哗影响工作秩序的来访者，值班人员应耐心解释，予以劝阻。第二章 医疗管理制度第一节 医疗核心制度一、首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊患者，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、首诊

35、医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的患者应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的患者应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、诊断明确须住院治疗的急、危、重患者，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、对已接诊的患者，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊患者特别是危重患者首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、医务科对全院首诊负责制度实施

36、情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7、急诊患者由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、首问负责制度1、首问负责是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指引到相关地点。2、首问负责制度形式包括：面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。3、总体要求：不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，

37、或将其介绍到相关部门或指引到相关地点。4、属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复。5、属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复。6、不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推委，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待。7、对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。三、 谈话告知制度（一）医患谈话制度1、医患谈话制度主要是为了强化患者对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。2、主管医生对住院一周以上的

38、患者在住院期间应进行不少于3次的谈话。3、第一次谈话为入院谈话，要求患者入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，患者可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。详细记录入院医患谈话记录单。4、 第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重患者病情变化要做到随时交待，并详细记录于病志内，必要时患者及家属双签字。5、第三次谈话内容是出院后患者的注意事项以及复诊和随诊时间等。（二）术前谈话告知制度1、所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向患者或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。2、

39、急诊手术谈话签字由总住院医师负责。3、择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。4、麻醉谈话签字必须由本院医师负责。5、严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。6、术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知患者家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。7、择期手术、危重患者手术前必须有符合要求的术前讨论。8、特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假（更改入院、手术时间，被点名医生不上台等）。9、违反者应承担相应的纠纷责任和法律责任。四、 三级医师查房制度（一）科主任查房制度1、每周查房12

40、次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。（二）主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2、 对所主管患者分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案

41、以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4、对新入院患者必须进行新患者讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排查房。6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜

42、绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9、决定患者的出院、转科、转院等问题。10、注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。（三）住院医师查房制度1、对所管的患者每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重患者和新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、向实习医

43、师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5、检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。五、 疑难病例讨论制度1、疑难危重病例讨论是解决临床疑难危重患者的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。 2、病例选择：疑难病例一般是指1周至10天未能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者 ，需组织疑难病例讨论。7天内未能确诊的疑难病例应组织科内讨论，15天内不能确诊者，组织院内讨论，紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在48小时内组织

44、讨论。 3、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务科，由医务科组织有关专家进行院内疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。 4、讨论方式和讨论范围： （1）全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。 （2）全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由分管院长或医务科主持。 5、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对

45、患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。 6、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，尽可能写出书面摘要发到有关医师手中，有病理报告者可邀请病理科医师参加，报科主任决定讨论具体时间与地点，并通知参加讨论的有关人员。 7、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的疑难病例会诊讨论记录本中）。 8、讨论内容包括：病情分析，诊断意见

46、，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。 9、病程记录 （1）讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。（2）“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名。六、会诊制度1、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。2、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊

47、意见时应注明时间（具体到分钟）。3、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要针对本科的疑难病例、危重病例、手术病理、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记

48、录。5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀人员报医务科，由其通知有关人员参加。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会议记录，并将会诊意见摘要计入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则上一年举行2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会和相关科室人

49、员。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同患者到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。8、会诊时应注意的问题：（1）申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。 （2）切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔

50、细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。 （3）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。七、危重患者抢救制度1、危重患者的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2、 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。3、医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4、各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要

51、集中放置，以便查对。5、抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6、新入院或病情突变的危重患者，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交患者家属和医务科，另外一份贴在病历上。7、 危重患者抢救结果，应电话报告医务科和科主任。八、 手术分级管理制度1、手术分类，根据国 家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：（1）一类手术：简单小型手术；（2）二类手术：小型手术及简单中型手术；（3）三类手术：中型手术及一般大手术；（4）四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。2、各级人员参加手

52、术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：（1）住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。（2）主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。（3）副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。（4）主任医师可担当三、四类手术的术者。（5）上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。3、手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。（1）一类

53、手术由主治医师或高年资医师审批。（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管医疗副院长审批后进行。九、 术前病例讨论制度1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须手术前讨论。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医生参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应证，手术方式，要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等检查术前