初学经皮穿刺脊柱内镜手术的，大多是从腰椎间盘突出手术开始的。会接触到很多入路、很多手术方法。这些东西又对应着很多不同公司的不同器械。不免有些让人眼花缭乱，如坠云里雾里。其实这些方法和套路的宗旨都是一样的--建立通道，获得操作空间。理解了并融汇贯通了，即便拿着一套东西，可以完成不同类型的手术。

KARL STORZ 公司的Spine TIP系统是一套很好的东西。其设计源头是用于腰椎间盘手术的。包含了3个入路和3套器械，充满了德国人的严谨。但在中国，更讲究的是简单直接，再加上他的侧入路，原本的理念是改良的YESS的技术，会被一些使用者诟病。因此，在国内，似乎没有其它几个牌子耳熟能詳。其实，没有关系，器械是死的，人是活的，拿它各种术式都可以做，有的时候搭配1、2件小器械，更显得得心应手。今天，我介绍一例颈椎后路的内镜手术，我拿TIP系统中的I入路器械做的。（原本做腰5骶1椎板间入路的）当然，由于操作的区域是颈髓，颈椎的内镜下手术要求更高。这和腰椎操作区域是马尾神经不一样。镜下解剖不熟悉，操作不细致，会产生灾难性的后果。

这是一例颈6-7椎间盘突出，患者主要是右侧上肢的根性症状4年。从影像上看到椎间盘突出主要在右侧神经根处。患者男性，40岁，颈椎稳定性尚好。其实，第一眼看到他的片子，我的直接感觉是做颈前路的ACDF--经典的术式，疗效确切，而且本身肌间入路就是微创。但患者本人是医生，他不愿意开放手术，已经做过神经阻滞、小针刀等微创方式。非常想尝试一下穿刺下的内镜手术。

不同的术者有不同的站位习惯。我立于患者头端。患者的头部用头架固定，有利于椎板间牵开。术中备有电生理监测。现在的年轻医生学习热情都很高。我的助手顾医生，其本人从事经鼻内镜颅底手术研究，在上述领域知识丰富渊博，远胜于我。但是，周末仍然热衷学习，自告奋勇给我扶镜子， 使得我辈更觉肩上责任重大。

C臂透视下，工作鞘管到位。注意在更换内镜进入的时候，不要失位。 失之毫厘谬以千里也。当然，如果用上术中CT，可以马上3维重建，当然更好。

镜下使用射频清理肌肉后，辨明各解剖结构；一开始解剖方位的确认很重要，搞清楚了就不会迷失。下图中，左侧是外侧，右侧是中间。头侧、尾侧已经在图中标注。

这个是KARL STORZ公司的带保护鞘的磨钻。由于是切割钻，其实效率很高，而且下方的保护套可以把重要组织推开。但是有保护套，需要一个插入的空间。在磨上位椎板时很方便，但在磨下位椎板和侧方关节的时候，就显得吃力些，备一个不带保护套的金刚砂的磨头还是有必要的（据说STORZ公司已经有此装备了）。但是，就凭这个，配合一把咬钳，也能做得进去。

由于是在水环境下工作，视野很清晰，这也是内镜手术的优势。最后减压完成的图，就像解剖图片一样清晰，令人爱不释手。

手术完，探视病人。患者自述上肢的麻痛和触电感明显好转，有一些酸胀感。一个1公分不到的穿刺切口，满足了患者的愿望。

术后颈椎3维重建，可以看到内镜手术的骨窗。

就这个病例，我有一些体会：现在，在临床工作中，我们会越来越碰到一些病患，参与到医疗决策中来。这和网络等快速高效的媒体有关，使得医学普及更广更快。反过来，也会对我们专业医生提出更高的要求，必须要多掌握几种武器，才能满足病人的需要。

至于器械的运用，正像我前文所说的。是建立的理解的基础上。我们对各种术式方法理解了，就会不再拘泥于这个器械原本是干什么的。物尽其用，都能达到理想的目标！