李建雪终于无罪了，但仍有无数一线医生害怕变成下一个李建雪

经过 9 年的煎熬，李建雪医生终于无罪了。

这无疑是一个好消息，那个「我可能经验不足、认知有限，但我尽力了，我没犯罪」的妇产科医生，她的坚持终于得到了回报。

在此期间，李建雪一共经历了 1 次居住地监视、两家法院、3 次庭前会议、4 次取保候审、5 次延期审理。对于一名年轻医生来说，无论是个人执业生涯的停摆，还是心理与精神的阴霾，都实在是太过漫长了。

面对这份无罪判决，我们不应该忘记讨论一个问题： 这份长达 9 年的抗争，最初为什么会开启？

那天晚上发生了什么？

首先，考虑到事件本身已经过去许久，我们先来回顾一下：作为福州市长乐市医院（现长乐区医院）的一名妇产科值班医生，李建雪那天晚上经历了什么？

根据本次终审判决书，2011 年 12 月 28 日下午，一名产妇陈某来到李建雪所在医院妇产科，办理分娩住院手续。

当时她的首诊医生并不是李建雪， 而是另一位吴医生。 产妇陈某入院后，吴医生给她开了入院常规检查。

次日（12 月 29 日）凌晨 2 点，产妇陈某自行离开住院病房。当天上午，产妇的首诊吴医生下班轮休，由李建雪接替值 24 小时班。

随后产妇入院检查报告返回，显示红细胞压积 43.8%、尿蛋白 3+、白蛋白 21.4 g/L，纤维蛋白原 5.76 g/L，结果异常。

但由于首诊医生下班后没有及时跟踪检验结果，也没有交代当天值班的李建雪查看，所以首诊医生和李建雪都对异常结果不知情。

第三日（12 月 31 日）下午 2 点，产妇因为感到腹部疼痛，重新回到病房待产，当天早上 8 点李建雪进行值班查房时并没有见到她。

晚上 21 点，产妇进入产房，由助产士帮助分娩。21:24，产妇顺产一女婴后出现阴道流血不止， 李建雪接到产房电话后前往处理，这是李建雪第一次见到这名产妇。

21:34，李建雪接到产房电话通知产妇产后出血较多，立即赶往产房（监控截图）

李建雪发现产妇宫缩欠佳，注射药物后仍有出血， 于是致电二线值班医生。 二线医生到场后发现产妇有切口出血，与李建雪一起缝合产妇伤口。

在缝合前，二线医生发现产妇分娩前化验检查结果缺乏，于是从电脑调取产妇检查报告，此时发现产妇入院检验结果异常。

手术完成后，二线医生判断产妇出血量 1500 ml，决定给予输血 800 ml 和输液，急查血常规、血凝四项等。

当晚 23 点产妇开始输血后，二线医生离开产房，回到值班室冲洗，嘱李建雪继续观察。期间产妇血压波动于 90～135/58～107 mmHg，脉搏 100～130 次/分，面色苍白、尿少、怕冷。

1 月 1 日凌晨 1 时，产妇脉搏 100 次/分、呼吸 20 次/分、血压 90/58 mmHg， 李建雪发现产妇尿少， 予速尿 20 mg 静脉推注。

注射速尿后，产妇尿量未见增多， 李建雪再次致电二线医生， 二线医生让她加快输液。凌晨 2 点左右，产妇输血完毕，排尿 300 ml。

凌晨 2:30，产妇阴道出血 10 ml。2:35，产妇阴道出血 5 ml。此时李建雪认为产妇生命体征已经平稳，吩咐助产士将产妇从产房送回病房，并 告知值班护士产妇属于产后大出血病人，进行一级护理。

产妇从产房回病房（监控截图）

2:45，产妇在病房内出现烦躁、面色苍白，脉搏 144 次/分、呼吸 23 次/分、血压 94/45 mmHg，血氧饱和度 86%。产妇向值班护士表示「冷」，但值班护士认为是产房到病房的温度差导致，或搬动造成。

因此，值班护士没有把这一情况上报给李建雪，只交代家属注意观察。

3:20，产妇出现谵妄，脉搏 123 次/分，呼吸 23 次/分，血压 110/50 mmHg，血氧饱和度降至 76%。值班护士发现产妇手脚乱动，在病床上翻来覆去，于是向值班医生李建雪报告。 李建雪立刻来到病房，发现产妇有生命危险，打电话通知二线医生。

3:29，二线医生来到病房，通知三线医生、内科值班医生等来实施抢救。 值班护士按照医嘱给产妇抽血检查，但抽不出血来；按医生开的取血单去血库取血，但血库表示没有血了。

3:50，产妇心电波消失，4:40，产妇临床宣告死亡。

作为值班医生，李建雪应该做什么？

悲剧发生后， 从院长到基层护士，长乐市医院共 14 人被长乐市卫生局处理； 李建雪被吊销医师执业资格，开除党籍。

2014 年 10 月 ，李建雪作为值班医生，被单独提起公诉。 2017 年 2 月，仓山区人民法院一审宣判李建雪为「医疗事故罪」。

所谓医疗事故罪，是指医务人员由于「严重不负责任」造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。

2008 年，最高人民检察院、公安部明确了医疗事故罪主观构成「严重不负责任」的立案追诉标准：

1、擅离职守的；

2、无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；

3、未经批准擅自开展试验性医疗的；

4、严重违反查对、复核制度的；

5、使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；

6、严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；

7、其他严重不负责任的情形。

在一审中，李建雪被认定属于第 7 种情况。医方责任被直接等同于李建雪的个人责任，她被认为直接导致了产妇死亡。但当时，由于案发后没有对孕妇陈某进行法医鉴定，产妇死因不明。

随后，李建雪上诉。

作为值班医生，面对当时的情况，李建雪应该做什么？

根据原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》，对产妇进行收治、检查与主动追踪，是首诊一线医生，以及该首诊医生所在治疗组二、三线医生的职责。

李建雪作为值班医生，需要负责各项患者临时状况的处理。在当天新入院患者、危重患者出现病情变化、危急情况时，应及时请上级医生处理。

显然，在本次事件中，产妇陈某并不是当天新入院的病人，首诊医生也没有将产妇交接为危重患者，因此，李建雪不需要主动查看或重点巡视产妇陈某，李建雪此前不了解产妇检查结果的异常，并不是她作为值班医生的责任。

其次，根据助产士职责规定，正常产妇的生产由助产士观察处理，遇到异常情况时及时通知值班医生。在本次事件中，首诊医生判断产妇陈某属于「正常产妇」。因此，李建雪在助产士致电后前去查看产妇，完成了值班医生职责。

最后，根据有关医院制度，下级医生遇到患者病情危急等情况时，应及时请示上级医生处理，诊疗责任由参与诊治中级别最高医生负责。在产妇出现异常情况时，李建雪三次及时报告了上级二线医生前来处理（产后出血、产道损伤、生命体征异常），并配合其他医生进行了抢救。

也就是说，李建雪作为一名值班医生，确实如她所说的「尽力了，没有犯罪」。

李建雪案终审无罪判决书截图

事实上，早在 2015 年 3 月 29 日，中国医师协会妇产科医师分会 7 名专家对此事故作出的讨论意见已经认为，李建雪在医疗过程中坚守岗位、仔细观察患者病情、及时向上级答复请示汇报，遵循上级医生医嘱，李建雪没有擅离职守，其医疗行为不构成医疗事故罪相关情形 — —但该意见 没有被一审判决 采信。

直到今天，在终审判决中，一审终于被推翻。

李建雪案终审无罪判决书截图

奶酪理论：为什么会发生不幸？

我们不难发现，在本次事件中，首诊医生没有主动追踪产妇的检查结果、没有对值班医生李建雪进行交接；当产妇生命体征出现异常时，值班护士没有及时作出判断并通知李建雪；夜间抢救需要用血，但血库没有血了…… 无论这些行为与产妇最终的不良结局是否有关，这些缺失都是在诊治环节中客观存在的问题。

1984 年，耶鲁大学荣誉教授查尔斯・佩罗提出了「常态事故理论」（Normal Accidents）。这一理论认为，世界上不存在完美的事情，设备、程序、任务、物品、环境等无一例外。因此，越是复杂紧密的系统就越容易发生事故。

显然，医院就是这这样一个复杂而紧密的系统。所以按照这一理论，医疗事故一定会「常态性」发生——这听起来似乎非常让人绝望。

基于这一理论，曼彻斯特大学教授詹姆斯・瑞森于 1990 年提出了「瑞士奶酪理论」（Swiss Cheese Model）。

根据瑞士奶酪理论，一个组织可以分为不同的层面，每个层面都有无可避免的漏洞。这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠在一起。不安全的因素就像一个不间断的光源，当这束光恰好能够透过所有的漏洞时，事故就会发生。

瑞士奶酪理论示意图（Wikipedia）

医学诊疗也像一块被层层分割、重叠组成的奶酪，正是由于已经存在了系统、机制上的缺失，才会发生一件医疗不良事件。 在李建雪面对的本次事件中，参与诊疗过程中多位人员的疏漏、医院管理流程不完善等问题，都是层层奶酪中的洞。

当然，此处需要强调的是，即使这名产妇的诊疗过程没有任何疏漏，也不代表不良结局就不会出现。中国医师协会的专家意见就认为，产妇的不良结局「非目前医疗技术所能够完全避免。」

医疗技术水平的局限性，同样是医疗纠纷中需要面对的现实。

因此，当我们反思事故发生的原因时，不能以人为因素作为唯一的考量点，而应该着重探讨人为疏忽背后的系统错误。

人的疏忽永远是无法完全控制的。当不良事件发生时，这意味着人们设计的防御机制是有缺陷的，它无法及时发现、阻止人的疏忽。 如何避免类似事件悲剧再次发生，应该是各界共同研讨的话题。

毕竟，只有改变了系统性的原因，才能真正从根源上预防再次发生类似的医疗不良事件，避免患者与医者共同的悲剧—— 将医方责任直接等同于一线医生的个人责任，对一名已经尽己所能的一线值班医生苛责、问罪，并不能解决问题。

李建雪医生终于无罪了，但中国还有无数的一线值班医生，担心自己成为那块奶酪中最后的那个洞。 当那束光透过来的时候，他们害怕成为下一个「李建雪」。 （责任编辑：gyouza）